（介護予防）認知症対応型共同生活介護の指定更新に関する提出書類

（介護予防）認知症対応型共同生活介護の指定更新申請に係る提出書類

1.指定更新申請書

↠指定更新申請書（別記様式第１号）

2.付表【認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護】

↠付表【認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護】

3.法人登記事項証明書

  原本または写し（原本証明不要）

4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

有効期間満了日により対象月が異なりますので、ご注意ください。

  有効期限が末日の場合：有効期限日の属する月の翌月の分

  有効期限が末日以外の場合：有効期限日の属する月の分

  （注）兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。

↠従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙１－１）

5.介護支援専門員一覧

↠介護支援専門員一覧（別紙１－２）

6.代表者・管理者・計画作成担当者の経歴書

↠経歴書（代表者・管理者・計画作成担当者）（別紙１－３）

7.資格が必要な職種の資格証の写し

代表者、管理者及び従業員のうち、この職務に従事するために必要な資格証の写し（原本証明不要）

8.運営規程

9.事業所の所在地がわかるもの

10.事業所の平面図

  各室の用途及び面積を記載（（注）用途・面積等を記載した既存の図面も可）

11.事業所の写真（外観、事務室、居室、浴室、洗面設備、トイレ、居間及び食堂、消火設備（消火器、火災報知機等）、相談スペース、避難口の写真、その他備品等）

12.誓約書

↠介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号に該当しない旨の誓約書（別紙1-4）

13.介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要

↠介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要（別紙１－５）  

14.指定申請、指定更新申請チェックリスト

  （注）申請書類の準備が整った後、このチェックリストの確認欄（事業者）記載のうえ、提出すること。

↠指定申請、指定更新申請チェックリスト